24歲的葉勝樂沒想到，看病不花錢還能賺錢。

2022年，一位醫(yī)藥代表聯系他，說只要使用某款國產血友病藥品，就能拿到4%的返點。“我還以為跟超市拉新優(yōu)惠活動一樣?！比~勝樂沒懷疑，按對方指引去指定醫(yī)院開藥。

他是血友病患者，凝血因子活性只有正常人的0.8%，屬于重癥。以前用進口藥，醫(yī)保報銷后還得自費一部分?，F在不僅自費全免，還能拿返利，他覺得是“好事”。

兩年多里，他開藥139萬余元，全部醫(yī)保報銷，個人非法獲利3萬多元。

直到警察找上門，他才意識到：自己成了醫(yī)保詐騙案的被告人。

一、“0元購藥”的產業(yè)鏈

被起訴的不止葉勝樂。浙江溫州、嘉興、寧波等地，醫(yī)藥代表、民營醫(yī)院、配藥公司、第三方護士等超50人成為這一系列案件的被告人-2。

檢方指控的犯罪模式是：醫(yī)藥代表、配藥公司、民營醫(yī)院達成三方協議，以返點模式準入藥品，再以“0元購加返利”誘導患者虛構出血事實大量購藥，騙取醫(yī)保基金-2。

開藥流程很順暢——由醫(yī)藥代表或護士帶患者去指定醫(yī)生處，醫(yī)生不問病情直接開藥，藥房配合拿藥。被告人的一位副院長在庭審中說，醫(yī)生不會過多詢問就開出藥品-2。

和其他騙保案不同的是，這些藥品沒有倒賣，均為患者本人使用。公訴人也承認，從利益分配看，醫(yī)院獲得5%-7%返點，配藥公司獲得8%-10%返點，藥企實現銷售額劇增，“除了國家醫(yī)?；鸪鲥X以外，剩下的我們幾方都是獲利的”-2。

二、“出血才報銷”的困境

案件焦點在于報銷限制——成人血友病患者，僅限出血時用藥才能報銷。而本案大多數開藥被認定為“未出血”時開出-2。

但由國內權威專家起草的《血友病治療中國指南（2025年版）》明確：更推薦預防治療，在未出血時也應有規(guī)律用藥，否則可能致殘-6。

患者陷入兩難：按規(guī)定用藥（預防治療），醫(yī)保不報銷；只有等到出血再用藥，才能報銷，但那時關節(jié)已受損。

一位知情者透露，這些患者多為重癥，此前因開藥少只能忍著疼痛。現在有機會“預防性”用藥，他們當然愿意-2。

有評論指出，若醫(yī)保報銷僅限定于出血后，實質上是將治療手段與報銷條件割裂，迫使患者陷入“不報銷則致殘，報銷則違法”的困境-6。

三、公益援助成了“誘餌”

案件中涉及一個叫“因你同行”的公益項目。藥企先向公益機構捐錢，公益機構再以補助形式報銷患者自費部分。這本是規(guī)避商業(yè)賄賂的常規(guī)做法-2。

但醫(yī)藥代表將“0元購”包裝成“福利”，并額外承諾返利，吸引患者大量購藥。在警方筆錄中，有醫(yī)藥代表承認“面上說是給患者補助，讓患者用得起藥，但實際上是為了提升競爭力”-2。

案發(fā)后，葉勝樂囤的藥已過期大半年，他認為還能湊合用。他不知道的是，過期藥品的效價無法保證，可能延誤治療。

四、寫在最后

2026年4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》將正式施行。細則明確將“超出治療所需合理數量、范圍購買藥品轉賣牟利”等情形認定為欺詐騙保-3。國家醫(yī)保局也在建立智能監(jiān)管體系，用藥品追溯碼阻斷“回流藥”-1。

制度的完善值得期待。但浙江這起案件提醒我們：當醫(yī)保政策滯后于臨床共識，當預防性用藥不被覆蓋，當患者被置于“違法求生”與“放棄治療”的兩難，單純嚴懲個案未必能解決問題。

法律的威嚴不僅體現在懲罰犯罪，更應體現在通過制度完善消除“被迫違法”的土壤-6。